Огляд

Письмова Експозиційна Терапія

Eмпірично підтверджена терапія для ПТСР

Письмова експозиційна терапія (ПЕТ; 1) — це мануалізована, базована на експозиції психотерапія посттравматичних стресових розладів, рекомендована Керівництвом з клінічної практики VA/DoD (2). Зростаюча кількість досліджень показує, що ПЕТ є ефективною при посттравматичному стресовому розладі, навіть у пацієнтів із ускладненими проявами та іншими супутніми захворюваннями (3-5). Крім того, порівняно з іншими методами лікування, орієнтованими на травму, невелика кількість тих, хто отримує ПЕТ, припиняє лікування до його завершення (менше 10%; 1)

Теоретична модель

Протокол лікування ПЕТ був розроблений шляхом серії систематичних досліджень. Ґрунтуючись на моделі лікування через згасання страху/емоційну обробку, ці дослідження вивчали ступінь, до якої люди, які пережили травму з симптомами посттравматичного стресового розладу, відчували симптоматичне полегшення від написання про свій досвід. Було також оцінено яка кількість сесій письма була необхідною для клінічно значущої зміни симптомів (1).

Ця робота показала, що 5 30-хвилинних письмових сесій, під час яких пацієнти повинні були детально написати про травматичний досвід, приділяючи особливу увагу своїм думкам і емоціям, які мали місце під час події, призвели до зменшення патологічного страху та подальшого значного зменшення симптомів ПТСР. Використовуючи емпірично отриманий набір інструкцій для повторного написання свого травматичного досвіду, пацієнт дізнається, що:

  • Спогади про травму не є небезпечними, і їх можна пережити без значного дистресу страждань
  • Дистрес, пов’язаний із пригадуванням травми, є тимчасовим.
  • Емоційний дистрес поступово зменшується з часом, навіть без будь-яких дій.
  • Фізіологічні реакції, такі як прискорене серцебиття та пітливість, не є небезпечними.
  • Сильні негативні емоції можна толерувати.
  • Можна виробити нові способи мислення про травмуючу подію та її значення.

Пацієнтам не потрібно проводити експозицію in vivo поза сесіями. Проте дослідження виявили, що зіткнення з людьми, ситуаціями та місцями, пов’язаними з травмою, яких раніше уникали, починає відбуватися спонтанно у ПЕТ (6).

Хоча дані підтверджують гіпотезу про те, що зникнення страху є основним механізмом ПЕТ (7), можливо, що інші механізми також відповідальні за клінічно значуще зменшення симптомів, що спостерігається серед тих, хто отримує ПЕТ, і було знайдено певні докази щодо додаткових механізмів, таких як як когнітивні зміни (8,9).

Загальна і відносна ефективність

На сьогодні результати 6 опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень (РКД; 5,6,10-13) підтверджують ефективність ПЕТ. Пацієнти, які отримували ПЕТ, продемонстрували значне зменшення симптомів посттравматичного стресового розладу, причому в кожному з досліджень спостерігалися значущі ефекти всередині групи. Крім того, більшість тих, хто отримували ПЕТ, більше не відповідають діагностичним критеріям ПТСР після лікування (6, 10) і досягнуті результати лікування зберігалися до року після лікування (4-6, 10). Три РКД показали, що ПЕТ не поступається як Когнітивно-Процесуальній Терарії (КПТ; 5, 10), так і терапії Пролонгованої експозиції (ПE; 13) щодо зменшення симптомів посттравматичного стресового розладу, незважаючи на те, що в протоколі лікування було вдвічі менше сеансів терапії. Крім того, ці дослідження виявили значно нижчі показники залишення учасниками терапії після її початку для ПЕТ порівняно з КПТ та ПЕ. Дослідження, що вивчали модифікатори результату лікування ПЕТ (наприклад, тяжкість ПТСР, супутні психічні розлади, вихідна депресія, раса, стать), не виявили значних модифікаторів зміни симптомів ПТСР (3,14).

На сьогоднішній день більшість РКД, які надали докази ефективності ПЕТ, були проведені розробниками лікування. Кілька інших досліджень, які вивчають ефективність і результативність ПЕТ під керівництвом інших дослідників, зараз проводяться, і результати цих досліджень мають бути доступні протягом наступних кількох років.

ПЕТ у Керівництвах для клінічної практики

ПЕТ рекомендовано як лікування другу лінію для ПТСР у 2023 Керівництві для клінічної практики щодо менеджменту ПТСР VA/DoD і вказано як новий рекомендований метод лікування в рекомендаціях Міжнародного товариства з вивчення травматичного стресу (ISTSS) (15). Він не згадується в Американській психологічній асоціації (APA, 16), Національному інституті здоров’я та досконалості у наданні допомоги (NICE, 17) або в Австралійських рекомендаціях (18).

Дослідження із військовими та ветеранами

На сьогоднішній день було проведено кілька досліджень ефективності та результативності ПЕТ з військовослужбовцями та ветеранами. В одному РКД порівнювали ПЕТ з КПT у лікуванні ПТСР серед військовослужбовців на службі та виявили, що ПЕТ є ефективно у лікуванні ПТСР і не гіршою порівняно з більш інтенсивним лікуванням (5).

Інше дослідження, яке порівнювало ПЕТ з ПЕ серед військових ветеранів, показало, що ПЕТ ефективна у лікуванні посттравматичних стресових розладів і не показує гірших результатів порівняно з ПЕ (13). В іншому дослідженні вивчалася ефективність ПЕТ за участю ветеранів, які пройшли лікування посттравматичних стресових розладів із ПЕТ, і це дослідження також виявило ефективність ПЕТ (14).

Відкрите дослідження ефективності ПЕТ, проведеного в груповому форматі для ветеранів, які перебували в стаціонарній програмі лікування з приводу вживання психоактивних речовин, виявило ефективність ПЕТ у лікуванні ПТСР (19). А також, невелике відкрите випробування, яке вивчало проведення ПЕТ військовослужбовцям під час госпіталізації до психіатричного стаціонару через ризик суїциду, показало, що ПЕТ ефективний у зменшенні симптомів ПТСР (20).

На додаток до перелічених досліджень, зараз проводяться численні дослідження, які досліджують ефективність ПЕТ з ветеранами та військовослужбовцями (див. clinicaltrials.gov).

Дослідження серед різних популяцій

Потрібні додаткові дослідження для розуміння ефективності ПЕТ з урахуванням расової/етнічної приналежності пацієнтів, їх статі, сексуальної орієнтації та інших соціальних факторів, пов’язаних із нерівністю у сфері здоров’я.

Додаткові питання, що виникають

Як було зазначено вище, зараз проводиться ряд досліджень, які вивчають ефективність ПЕТ з ветеранами та військовослужбовцями, а також у первинній медичній допомозі, у стаціонарних умовах невідкладної допомоги та програмах лікування в стаціонарі.

ПЕТ проводилася за допомогою платформ відеотелемедицини (тобто VA Video Connect) із розповідями, зібраними в електронному вигляді (через захищений обмін повідомленнями) або знімками екрана, зробленими наприкінці сеансу. Отримані результати показують, що ПЕТ є настільки ж ефективною, коли її надають за допомогою телемедицини, як і при спілкуванні вживу(14).

Надання ПЕТ лише через телефон наразі не рекомендується. Програма впровадження ПЕТ, яка проводилася в рамках програми у справах ветеранів, вивчає, чи потрібні різні формати навчання ПЕТ для її поширення, а також вивчає ефективність використання різних моделей навчання (14, 25).

Хоча протокол лікування зазвичай складається з 5 щотижневих 50-хвилинних сеансів (1), деякі дослідження підтверджують думку про те, що лікування можна проводити частіше (тобто в масовому форматі [20]; сеанси лікування відбувалися в послідовні дні [1]. ]). Два дослідження, які зараз проводяться, досліджують ефективність ПЕТ, що проводиться за версією протоколу із 6 30-хвилинних сесій у закладах первинної медичної допомоги.

Дослідження супутніх захворювань і спеціальних популяцій

Результати, отримані на сьогоднішній день, свідчать про ефективність ПЕТ для пацієнтів, які мають важкі та хронічні симптоми посттравматичного стресового розладу та супутні психіатричні захворювання, такі як депресія (4, 14, 20, 22-24) і розлади, пов’язані з уживанням психоактивних речовин (19, 21). Крім того, ПЕТ є порівняно ефективнішим для значного зменшення супутніх симптомів депресії серед осіб з посттравматичним стресовим розладом, ніж КПТ (4).

Посилання

  1. Sloan, D. M. & Marx, B. P. (2019). Written Exposure Therapy for PTSD: A brief treatment approach for mental health professionals. American Psychological Press. http://dx.doi.org/10.1037/0000139-001
  2. Departments of Veterans Affairs and Defense (VA/DoD). (2023). VA/DoD clinical practice guideline for the management of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. Author. Retrieved from: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/
  3. Marx, B. P., Thompson-Hollands, J., Lee., D. J., Resick, P. A., & Sloan, D. M. (2021). Estimated intelligence moderates Cognitive Processing Therapy outcome for posttraumatic stress symptoms. Behavior Therapy, 52, 162-169. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2020.03.008
  4. Thompson-Hollands, J., Marx, B. P., Lee, D. J., Resick, P. A., & Sloan, D. S. (2018). Long-term treatment gains of a brief exposure-based treatment for PTSD. Depression and Anxiety, 3(10), 985-991. https://doi.org/10.1002/da.22825
  5. Sloan, D. M., Marx, B. P., Resick, P. A., Young-McCaughan, S., Dondanville, K. A, Straud, C. L. Mintz, J., Litz, B. T., & Peterson, A. L. for the STRONG STAR Consortium. (2022). Effect of Written Exposure Therapy vs Cognitive Processing Therapy on increasing treatment efficiency among military service members with posttraumatic stress disorder: A randomized noninferiority trial. JAMA Open Network, 5(1), e2140911. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.40911
  6. Sloan, D. M., Marx, B. P., Bovin, M. J., Feinstein, B. A., & Gallagher, M. W. (2012). Written exposure as an intervention for PTSD: A randomized controlled trial with motor vehicle accident survivors. Behaviour Research and Therapy, 50(10), 627-635. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.07.001
  7. Wisco, B. E., Baker, A. S., & Sloan, D. M. (2016). Mechanisms of change in written exposure treatment of posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 47(1), 66-74. https://doi.org/10.1016/j.beth.2015.09.005
  8. Alpert, E., Hayes, A. M., Barnes, J., B., & Sloan, D. M. (2023). Using client narratives to identify predictors of outcome in Written Exposure Therapy and Cognitive Processing Therapy. Behavior Therapy, 54(2), 185-199. https://doi.org/10.1016/j.beth.2022.09.002
  9. Lee, D. J., Marx, B. P., Thompson-Hollands, J., Gallagher, M. W., Resick, P. A., & Sloan, D. M. (2021). The temporal sequence of change in PTSD symptoms and hypothesized mediators in Cognitive Processing Therapy and Written Exposure Therapy for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 144, 103918. https://doi.org/10.1016/j.brat.2021.103918
  10. Sloan, D. M., Marx, B. P., Lee, D. J., & Resick, P. A. (2018). A brief exposure based treatment for PTSD versus Cognitive Processing Therapy: A randomized non-inferiority clinical trial. JAMA Psychiatry, 75(3), 233-239. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.4249
  11. Ahmadi, S. J., Musavi, Z., Samim, N., Sadeqi, M., & Jobson, L. (2022). Investigating the feasibility, acceptability and efficacy of using modified-Written Exposure Therapy in the aftermath of a terrorist attack on symptoms of posttraumatic stress disorder among Afghan adolescent girls. Frontiers in Psychiatry, 13, Article 826633. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.826633
  12. Zolfa, R., Moradi, A., Mahdavi, M., Parhoon, H., Parhoon, K., & Jobson, L. (2023). Feasibility and acceptability of Written Exposure Therapy in addressing posttraumatic stress disorder in Iranian patients with breast cancer. Psycho-Oncology, 32(1), 68-76. https://doi.org/10.1002/pon.6037
  13. Sloan, D.M., Marx, B.P., Acierno, R., Messina, M., Muzzy, W., Gallagher, M.W., Litwack, S., & Sloan, C. (2023). Written Exposure Therapy versus prolonged exposure in the treatment of PTSD: A randomized non-inferiority clinical trial. JAMA -Psychiatry https://doi.10.1001/jamapsychiatry.2023.2810
  14. LoSavio, S. T., Worley, C. B., Aajmain, S., Rosen, C., Stirman, S. W., & Sloan, D. M. (2023). Effectiveness of Written Exposure Therapy for posttraumatic stress disorder in the Department of Veterans Affairs Healthcare System. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 15(5), 748-756. http://dx.doi.org/10.1037/tra0001148
  15. International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS). (2018). ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines: Methodology and recommendations. Author. Retrieved from: http://www.istss.org/getattachment/Treating Trauma/New-ISTSS-Prevention-and-Treatment-Guidelines/ISTSS_ PreventionTreatmentGuidelines_FNL-March-19-2019.pdf.aspx
  16. American Psychological Association (APA). (2017). Clinical practice guideline for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Author. Retrieved from: https://www.apa.org/ptsd-guideline
  17. National Institute for Health Care Excellence (NICE). (2018). Guideline for post-traumatic stress disorder. National Institute for Health and Clinical Practice. Retrieved from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/Recommendations
  18. Phoenix Australia Centre for Posttraumatic Mental Health. (2021). Australian guidelines for the prevention and treatment of acute stress disorder, posttraumatic stress disorder and Complex PTSD. Australian Government, National Health and Medical Research Council. Retrieved from: https://www.phoenixaustralia.org/australian-guidelines-for-ptsd/
  19. Schumacher, J. A., Kinney, K. L., Morris, M. C., & McAfee, N. W. (2022). Biweekly delivery of a group-based adaptation of Written Exposure Therapy (WET) for PTSD in residential substance treatment. Cognitive Behavioral Practice. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2022.02.024
  20. Tyler, H., Fina, B. A., Marx, B. P., Young-McCaughan, S., Sloan, D. M., Kaplan, A. M., Green, V. R., Blankenship, A., Bryan, C. J., Peterson, A. L., & STRONG STAR Consortium. (2022). Written Exposure Therapy for suicide in a psychiatric inpatient unit: A case series. Cognitive and Behavioral Practice, 29(4), 924-937. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2021.06.011
  21. Schacht, R. L., Wenzel, K. R., Meyer, L. E., Mette, M., Mallik, K. K., Rabalais, A., Berg, S. K., & Fishman, M. (2023). A pilot test of Written Exposure Therapy for PTSD in residential substance use treatment. The American Journal on Addictions. Advance online publication. https://doi-org.ezproxy.bu.edu/10.1111/ajad.13442
  22. Andrews, A. R., III, Acosta, L. M., Canchila, M. N. A., Haws, J. K., Holland, K. J., Holt, N. R., & Ralston, A. L. (2022). Perceived barriers and preliminary PTSD outcomes in an open pilot trial of Written Exposure Therapy with Latinx immigrants. Cognitive and Behavioral Practice, 29(3), 648-665. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2021.05.004
  23. Morissette, S. B., Ryan-Gonzalez, C., Blessing, A., Judkins, J., Crabtree, M., Hernandez, M. F., Wiltsey Stirman, S., & Sloan, D. M. (2023). Delivery of Written Exposure Therapy for PTSD in a university counseling center. Psychological Services, 20(1), 122-136. https://doi.org/10.1037/ser0000608
  24. Stoycos, S. A., Straud, C. L., Blankenship, A. E., Marx, B. P., Peterson, A. L., Resick, P. A., Stanley, I., Young-McCaughan, S., & Sloan, D. M., For the STRONG STAR Consortium (2022, November 9-12). Examining secondary outcomes for military service members treated with Written Exposure Therapy and Cognitive Processing Therapy for PTSD [Conference presentation]. International Society of Traumatic Stress Studies 38th Annual Meeting, Atlanta, GA.
  25. Worley, C.B., Rosen, C.R., Losavio, S.T., Aajmain, S.T., Wiltsey Stirman, S., & Sloan, D.M. (in press). An examination of individual and organizational theory in a pilot virtual facilitated learning collaborative to implement Written Exposure Therapy. Psychological Services. Advance online publication. https://doi.org/10.1037/ser0000698